Änderungsvorschlag der BVSM zu ICD10-GM-2004

Vorschlag:

Ersatzlose Streichung der Diagnoseschlüssel unter F65 ("Störungen der Sexualpräferenz"), insbesondere ersatzlose Streichung von F65.0 ("Fetischismus"), F65.1 ("Fetischistischer Transvestitismus") und F65.5 ("Sadomasochismus").

Begründung:

Die F65 im ICD-10-GM2004 sollte im Interesse von Ärzten, Krankenkassen und Patienten ersatzlos gestrichen werden. Paraphilien sind nach neuestem wissenschaftlichem Stand keine Diagnosen. Ein veralteter Diagnoseschlüssel fördert Fehldiagnosen und -behandlungen. Für die Kassenabrechnung im psychotherapeutischen und anderen Bereichen werden Daten über die sexuellen Interessen von Patienten nicht benötigt. Durch die Erstellung und Weitergabe entsprechender Diagnosen an die Krankenkassen durch die Ärzte ist ein großer Schaden im Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient entstanden, der in Folge unnötige Kosten für die Krankenkassen entstehen lässt.

 

Die unter F65 vorkommenden Diagnosen sind deutlich weitergehender als das, was unter den entsprechenden Schlüsseln im für die psychiatrische Behandlung relevanten DSM-IV-TR als Krankheiten aufgeführt ist. Es fehlt das im DSM-IV-TR enthaltene B-Kriterium, das neben dem Vorhandensein der entsprechenden sexuellen Präferenz auf einen Leidensdruck beim Patienten abzielt. Nur wenn dieser vorliegt, ist erst eine Krankheit im Sinne des DSM-IV-TR vorhanden.

 

Selbst die strengeren Diagnosevorgaben im DSM-IV-TR bezüglich der Paraphilien sind in der Fachwelt umstritten, da sie auf ein reines Verhalten abzielen, wie früher bei der Homosexualität auch. Dies ist ein Vorgehen, dem ansonsten in der psychiatrischen Praxis mit Skepsis begegnet wird. Bestimmtes Verhalten wird im Normalfall höchstens als Ausprägung einer bestimmten Krankheit, also als Indiz für ihr Vorliegen betrachtet, nie jedoch als Krankheit selbst. Bei den Paraphilien wird aber gerade das nicht der Norm entsprechende sexuelle Verhalten als krankhaft angesehen. Die Tatsache, dass bestimmte Formen des Sexualverhaltens gesellschaftlich inakzeptabel oder illegal sind, ist für den Diagnoseprozess unerheblich. Wenn man bedenkt, dass es derzeit nicht möglich ist ein gesundes Sexualverhalten zu definieren, kann die Diagnose eines Verhaltens, das hiervon abweicht, nur subjektiv vorgenommen werden und nicht wirklich allgemeingültig sein, wie uns die Geschichte der Homosexualität lehrt. Ein Festhalten an den noch weiter gehenden Kriterien zu Paraphilien im ICD-10-GM2004, bei dem noch nicht einmal ein Leiden auf Seiten des Patienten vorliegen muss, ist erst recht problematisch.

 

Sowohl für die medizinische Versorgung als auch für die Abrechnung der selben sollten erst einmal Krankheiten im Vordergrund stehen. Sonstige Vorlieben, Verhaltensweisen oder Praktiken der Patienten sind für die Behandlung eines Patienten durch seinen Arzt und erst recht für die Bezahlung derselben unerheblich. Es gibt zur Zeit keine sinnvolle eigenständige Behandlung von Paraphilien, ähnlich wie es auch keine wirksame Behandlung von Homosexualität gibt. Wenn derzeit Patienten mit Paraphilien psychiatrisch behandelt werden, dann in aller Regel wegen zusätzlich vorhandener weiterer psychischer Krankheiten ohne direkten sexuellen Bezug wie Depression, posttraumatische Belastungsstörung, Borderline-Störung oder selbstverletzendem Verhalten, um nur einige zu nennen. Diese Krankheiten werden bei Patienten mit Paraphilien auf die gleiche Weise behandelt wie bei sonstigen Patienten. Selbstverständlich gibt es psychische Probleme, die im Zusammenhang mit dem Sexualleben eines Patienten stehen. Angesichts der Tatsache, dass die Definition eines gesunden Sexualverhaltens nach heutigem Stand nicht möglich ist, gibt es aber keinen Grund dafür, warum diese Probleme bei Patienten mit Paraphilien eine andere Diagnose erhalten oder generell anders behandelt werden müssten.

 

Auch wenn es für die Arzt-Patienten-Gespräche und die Behandlung selbst von Vorteil ist, wenn der Patient den Arzt über mögliche Paraphilien informiert, so schlagen diese sich aber in den wenigsten Fällen in der Art der Behandlung nieder. Für die Abrechnung mit der Krankenkasse sind also selbst in den Fällen einer psychischen Behandlung die Paraphilien nicht relevant. Die Kosten, die entstehen, sind hiervon nicht abhängig. Bei psychiatrischen Behandlungen sehen sich Patienten mit diagnostizierten Paraphilien schnell mit der historischen Situation von Homosexuellen konfrontiert: Therapeuten gehen davon aus, dass die Probleme des Patienten durch die individuellen sexuellen Interessen verursacht oder erschwert werden, obwohl meist kein direkter Zusammenhang besteht. Ein überholter Diagnoseschlüssel wirkt sich hemmend auf die Bereitschaft von Therapeuten aus, sich in diesem Sektor weiterzubilden. Die Vermeidung von Kosten durch anfänglich falsche Therapieansätze ist auch im Interesse der Krankenkassen.

 

Eine Erfassung von Sachverhalten, die keine Krankheit darstellen, kann daher weder im Sinne der Patienten, noch im Sinne von Ärzten oder Krankenkassen sein. Im Gegenteil kann das Erfassen und Weitergeben von Patientendaten, die über die zur Behandlung anstehenden Krankheiten hinausgehen, das Arzt-Patienten-Verhältnis nachhaltig schädigen. Wenn Patienten das Gefühl bekommen, sich nicht mehr auf die ärztliche Schweigepflicht verlassen zu können, werden sie sich im Zweifel scheuen, dem Arzt mehr als die allernötigsten Informationen anzuvertrauen, auch wenn das die Diagnose oder Behandlung vereinfachen und beschleunigen könnte. Beim Patienten wird zusätzliches Misstrauen geweckt durch die Tatsache, dass seit dem 1.1.2004 jegliche Diagnose, die der Arzt stellt, nach ICD-10-GM2004 der Krankenkasse weitergegeben werden soll.

 

Nicht nur in den Bereichen, in denen das Vorliegen einer Paraphilie von Relevanz für die Behandlung ist, wächst die Gefahr von Fehldiagnosen und -behandlungen, sondern überall dort, wo sich Patienten nicht sicher sind, ob sie sich ihrem Arzt anvertrauen können. Dies ist, was psychische Krankheiten, aber auch die Paraphilien betrifft, aus zwei Gründen besonders problematisch. Zum einen ist eine saubere Diagnose psychischer Vorgänge eine sehr komplexe und schwierige Aufgabe, für die Psychologen und Psychiater eine jahrelange Ausbildung durchlaufen. Wenn durch die aktuelle Regelung sich jeder Allgemeinmediziner auch in der Position sieht, Beobachtungen oder Selbstdiagnosen der Patienten, die für ihn auf das Vorliegen einer psychischen Krankheit hinweisen, als Diagnose eben dieser psychischen Krankheit der Krankenkasse melden zu müssen, so erhöht dies ebenfalls die Chance von Fehlbehandlungen. Das führt im Zweifel dazu, dass sich nicht fachkundig diagnostizierte, psychisch gesunde Patienten wegen einer Paraphilie-Diagnose stigmatisiert fühlen.

 

Zum anderen kann die Angst vor entsprechenden Diagnosen und das daraus schrumpfende Vertrauen gegenüber den Ärzten auf Seiten der Patienten dazu führen, dass Patienten es in Zukunft unterlassen, sich bei ihren Ärzten über medizinisch sinnvolles Verhalten im Zusammenhang mit ihrer Sexualität, die Pflege von Intimpiercings oder über medizinisch gefährliche Praktiken und gefährdete Körperregionen zu informieren. Gerade Patientengruppen, die einer sexuellen Minderheit angehören, fällt es aber erfahrungsgemäß oft schwer, medizinisch korrekte Informationen hierzu zu bekommen, woraus die Gefahr von vermeidbaren Verletzungen oder Infektionen wenn nicht entsteht so doch erhöht wird. Des weiteren werden eben diese Patienten dazu neigen, entsprechende Krankheiten zu verschleppen und auch wegen anderer Krankheiten erst einmal nicht zum Arzt zu gehen, aus Angst, er könnte Hinweise auf eine Paraphilie bei ihnen entdecken. All dies verhindert Prophylaxe, Früherkennung und -Behandlung, was die Kosten für die Kassen auf Dauer in die Höhe treiben wird.

 

Zusammenfassend: Die Paraphilien stellen keine Diagnosen dar und sind daher für die Krankenkassenabrechnung irrelevant. Für die Behandlung psychischer Probleme, bei denen ein Zusammenhang mit dem Sexualleben des Patienten besteht, sind die existierenden Diagnoseschlüssel ohne die F65 ausreichend.

 

Die Weitergabe von Patienteninformationen greift dagegen stark in die informationelle Selbstbestimmung der Patienten ein und sollte demnach auf ein Minimum reduziert werden. Das stark beschädigte Vertrauen der Patienten führt zum Verschweigen wichtiger Informationen für die Behandlung, zum Hinauszögern von Arztbesuchen und zur Scheu vor dem Einholen von Informationen, die der Prophylaxe dienen. Die ersatzlose Streichung der F65 sichert somit die sachkundige medizinische Versorgung und vermeidet letztlich unnötige Kosten

 

 

Literatur:

 

Davis, D.L. (1996). Cultural sensitivity and the sexual disorders of the DSM-IV: Review and assessment. In J.E. Mezzich, A. Kleinman, H. Fabrega, & D. L. Parron (Eds.) Culture and psychiatric diagnosis: A DSM-IV perspective (pp. 191-208). Washington, DC: American Psychiatric Press.

 

 

Moser/Kleinplatz: The DSM & the paraphilias http://home.netcom.com/~docx2/mk.html

 

McConaghy, N. (1999). Unresolved issues in scientific sexology. Archives of Sexual Behavior, 28, 285-302.

 

Rubin, G. (1992). Thinking sex: Notes for a radical theory of the politics of sexuality. In C. S. Vance (Ed.), Pleasure and danger: Exploring female sexuality (pp.267-319). London, U.K.: Pandora Press.

 

Silverstein, C. (1984). The ethical and moral implications of Sexual Classification: A Commentary. Journal of Homosexuality, 9 (4), 29 -37.

 

Suppe, F. (1984). Classifying sexual disorders: The Diagnostic and Statistical Manual of the American Psychiatric Association. Journal of Homosexuality, 9 (4), 9-28.

 

Sadomasochismus - Szenen und Rituale Wetzstein, Steinmetz u.a.; 1993 Rowohlt Taschenbuch Verlag ISBN 3-499-19632-8