ICD-10 und Datenschutz in der Krankenkassenabrechnung

Hier finden Sie ausführlichere Informationen, die auf unseren beiden Materialsammlungen basieren. Wir bemühen uns, diese Seite aktuell zu halten und zu ergänzen; leider sehen und wissen wir auch nicht alles. Sie können uns helfen, indem Sie uns interessante Links schicken und Informationen zukommen lassen.

Stand: 01.11.2004

 

 

Diagnoseschlüssel

F65 „Störungen der Sexualpräferenz“

Auswirkungen auf Öffentlichkeits- und Lobbyarbeit

Gesundheitsreform und Datenschutz

Wie kann ein Patient zu einem der oben genannten Diagnoseschlüssel kommen?

Datenschutz für Patienten

"Gesundheitskarte"

 

Diagnoseschlüssel

Seit dem 1.1.2000 müssen alle Daten für die Krankenkassenabrechnung mit dem WHO-Diagnoseschlüssel ICD (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) codiert und in maschinenlesbarer Form übermittelt werden. Eine Verfassungsbeschwerde gegen die Verschlüsselungspflicht von Krankheitsdiagnosen in der vertragsärztlichen Versorgung nach dem Diagnoseschlüssel "ICD 10-SGB V" wurde nicht zur Verhandlung angenommen.

Dafür ist der Diagnoseschlüssel ICD gesetzlich vorgeschrieben. In Deutschland wird die German Modification (kurz GM) dieses WHO-Schlüssels verwendet, die vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Geschäftsbereich des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung herausgegeben wird. Die aktuell gültige Version ICD-10-GM-2004 wird am 1.1.2005 von der ICD-10-GM-2005 abgelöst.

 

Ursprünglich wurden Diagnoseschlüssel entwickelt, um einheitliche Diagnosestandards für die Fachwelt und statistische Erhebungen über Verbreitung von Krankheiten und effektive Therapien zu ermöglichen. In immer mehr Ländern werden Diagnoseschlüssel auch in der Krankenkassenabrechnung eingesetzt.

Für statistische Untersuchungen sind möglichst detaillierte Datensätze sinnvoll. Unproblematisch sind anonyme Datensätze, die nicht mehr Personen zugeordnet werden können. Bei personenbezogenen Datensätzen jedoch besteht ein berechtigtes Interesse der betroffenen Personen an der Verbreitung und Verwendung von persönlichen Informationen. Hier gilt das Gebot des Datenschutzes, so wenig Daten wie möglich zu erfassen.

Maschinenlesbare Datensätze erleichtern die Arbeit enorm. Die elektronische Datenverarbeitung ermöglicht die Bearbeitung, Vernetzung und Auswertung großer Mengen von Daten in kürzester Zeit. Umso wichtiger ist Datenschutz, damit nicht alles, was technisch machbar wäre, auch umgesetzt wird.

F65 „Störungen der Sexualpräferenz“

Die aktuelle Version ICD-10-GM-2004 enthält mehrere Diagnoseschlüssel, die das Sexualleben der Patienten betreffen. Unter den F-Nummern („Psychische und Verhaltensstörungen“) wird die Kategorie F65 („Störungen der Sexualpräferenz“) geführt. Hier interessant sind F65.0 („Fetischismus“), F65.1 („Fetischistischer Transvestitismus“), F65.5 („Sadomasochismus“), F65.6 („Multiple Störungen der Sexualpräferenz“), F65.8 („sonstige Störungen der Sexualpräferenz“ beinhaltet u. a. „ Strangulieren und Nutzung der Anoxie zur Steigerung der sexuellen Erregung“) sowie F65.9 („Störung der Sexualpräferenz, nicht näher bezeichnet“). Aber auch Z70 („Beratung in Bezug auf Sexualeinstellung, -verhalten oder –orientierung“, schließt auch Beratung für Dritte mit ein!), F52.7 („gesteigertes sexuelles Verlangen“) und Z72.8 („sonstige Probleme mit Bezug auf die Lebensführung“ beinhaltet u. a. „riskantes Sexualverhalten“) kommen in Frage. Da der Diagnoseschlüssel dort regelmäßig überarbeitet wird, haben im Februar mehrere BDSM-Gruppen und Vereine Änderungsvorschläge für die nächste Version eingereicht. Leider blieb die Kategorie F65 in der ICD-10-GM-2005 unverändert bestehen.

Problematisch an den aufgeführten F65-Diagnosen ist, dass sie ein Verhalten beschreiben, ohne einen Leidensdruck des Patienten oder eine Gefährdung für andere zu berücksichtigen. Das Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), das von der American Psychiatric Association herausgegeben wird, unterscheidet hier behandlungsbedürftige Ausprägungen. Eine Diagnose nach der aktuellen Ausgabe DSM-IV-TR (Fourth Edition, Text Revision) darf nur gestellt werden, wenn neben dem A-Kriterium (das beschriebene Verhalten) auch ein B-Kriterium berücksichtigt ist. Dieses B-Kriterium setzt das Vorhandensein eines klinisch signifikanten Leidensdrucks oder Beeinträchtigung in wichtigen funktionellen Bereichen des Lebens des Patienten voraus wie Berufs- oder Sozialleben; bei sexuellem Sadismus alternativ Handlungen mit einer Person gegen deren Willen.

Mittlerweile ist die Diskussion ICD-10-GM vs. DSM-IV-TR über das B-Kriterium auch hinfällig geworden. An dem DSM-IV-TR kam in der Fachwelt massive Kritik auf. Es wurde argumentiert, dass man die Kategorie der Paraphilien („Nebenlieben“, ein neutraler Begriff um mit negativen Vorurteilen besetzte Bezeichnungen zu ersetzen) komplett aus dem DSM-IV-TR streichen solle. Die Paraphilien erfüllen nach der Argumentation von Charles Moser, Ph.D., M.D., und Peggy J. Kleinplatz, Ph.D., nicht die Kriterien des DSM-IV-TR für eine Diagnosestellung. Für die Beschreibung von Patienten seien die bestehenden Diagnoseschlüssel der DSM-IV-TR ohne die Paraphilien ausreichend. Der modernen Sexualforschung sei es zum derzeitigen Stand nicht möglich, zwischen gesundem und pathologischem Sexualverhalten zu unterscheiden. So ist das Sexualverhalten ein gänzlich ungeeignetes Kriterium, um zwischen gesunden und behandlungsbedürftigen Persönlichkeitsprofilen zu unterscheiden. Diese Argumentation lässt sich problemlos auf die ICD-10-GM übertragen, wie wir in unserem Änderungsvorschlag für die ICD-10-GM-2004 detailliert dargelegt haben. Für psychische Störungen müssen andere Merkmale herangezogen werden. Für einen Diagnoseschlüssel in der Krankenkassenabrechnung ist das Sexualverhalten der Patienten unerheblich. Dieser hat den Zweck, für die Krankenkassen die Abrechnung zu erleichtern und statistische Erhebungen zu ermöglichen. Dafür sind die Diagnosen der behandelten Erkrankungen und die Methode der Behandlung ausreichend. Detailinformationen, die für den Arzt oder Psychologen für die Behandlung interessant sind, sind für diesen Zweck unerheblich.

Auswirkungen auf Öffentlichkeits- und Lobbyarbeit

Die Einteilung von bestimmten sexuellen Ausdrucksformen unter „Psychischen und Verhaltensstörungen“ in einem Diagnoseschlüssel ist nicht zuletzt eine ethische und minderheitenpolitische Frage. Ein Diagnoseschlüssel hat gesellschaftliche Bedeutung als Maßstab und Bewertungskriterium, was sich auf die Gefahr von Diskriminierung und zukünftige politische Entscheidungen auswirkt. Heutzutage ist es undenkbar, aber vor Jahrzehnten war Homosexualität auch noch in einem Diagnoseschlüssel aufgeführt und damit als krankhaft stigmatisiert.

Gesundheitsreform und Datenschutz

Bei der Modernisierung des Gesundheitswesens durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) -(BGBl. I 2003, 2190) gab es eine massive Verschlechterung des Datenschutzes für Patienten unter dem Schlagwort „Datentransparenz“. Die Gesetzesänderungen traten am 1.1.2004 in Kraft. Da ca. 90% der Bevölkerung gesetzlich krankenversichert sind, betrifft dies 60 Millionen Menschen.

Die gesetzlichen Krankenkassen erhalten jetzt auch alle Daten, die bei niedergelassenen Ärzten für Abrechnungszwecke anfallen, versichertenbezogen und nicht mehr fallbezogen (§§ 106a, 284, 295, 298 und 301 in SGB V). Im Gegensatz zur stationären Behandlung war die Abrechnung hier mit wenigen Ausnahmen bisher anonym. Die gesetzlichen Krankenkassen konnten die Daten nicht ihren Versicherten persönlich zuordnen. Damit ist gegenüber den Krankenkassen der Gläserne Patient Realität geworden und das Arztgeheimnis Vergangenheit.

Grund für diese Umstellung ist anscheinend die Umstellung der Vergütung der ärztlichen Leistungen nach Kopfpauschalen auf morbiditätsorientierte Regelleistungsvolumina.

In einer Veröffentlichung des Datenschutz Hessen vom Dezember 2003 heißt es hierzu:

„Infolge dieser neuen versichertenbezogenen Übermittlung der ärztlichen Abrechnungsdaten in der ambulanten Versorgung erhalten die Krankenkassen erheblich mehr personenbezogene medizinische Daten der Versicherten als bisher. Dass dies durch das neue Vergütungssystem zwingend geboten ist, wurde den Datenschutzbeauftragten bisher nicht ausreichend dargelegt. Die Datenschutzbeauftragten sind zu diesen im Schnellverfahren realisierten Änderungen des ursprünglichen Gesetzentwurfs nicht rechtzeitig und nicht ausreichend beteiligt worden. Dadurch war u. a. eine Diskussion über Möglichkeiten der Pseudonymisierung der Versichertendaten nicht möglich. Bei der künftigen Umsetzung der neuen Regelungen muss sichergestellt werden, dass keine umfassenden Versichertenprofile bei den Krankenkassen entstehen und die Daten ausschließlich zweckgebunden verwendet werden.“ (Zitat)

In selbiger Veröffentlichung des Datenschutz Hessen sind Informationen zu einer weiteren pseudonymisierten Verwendung dieser Daten in einem zentralen Datenpool der Krankenkassen zu finden.

(Wir sind noch am Recherchieren.)

Bisher hatten Patienten die Wahl, sich privat zu versichern (die Krankenkasse hat komplette Einsicht in alle in Anspruch genommenen Leistungen und die zugrunde liegenden Diagnosen) oder sich gesetzlich zu versichern (bis auf wenige Ausnahmen hatte die Krankenkasse keinen Einblick in Diagnosen und in Anspruch genommene Leistungen aus ambulanten Behandlungen). Diese Wahlmöglichkeit zwischen keinem Datenschutz gegenüber der Krankenkasse und teilweisem Datenschutz gegenüber der Krankenkasse entfällt durch die Gesundheitsreform.

Für Patienten bedeutet das Besorgnis über die Verbreitung und Verwendung sensibler persönlicher Daten. Das könnte das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient massiv beeinträchtigen, insbesondere im psychotherapeutischen Bereich. Ärzte sollten durch den Hippokratischen Eid, aus dem sich auch die ärztliche Schweigepflicht herleitet, ebenfalls nicht sonderlich glücklich über diesen Teil der Reform sein.

Es gibt auch Interessengruppen, die diesem Teil der Reform positive Aspekte abgewinnen können:

Das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung erhofft sich von „Datentransparenz“ Möglichkeiten zur Kosteneinsparung.

Insbesondere die gesetzlichen Krankenkassen haben Interesse an mehr „Datentransparenz“, um Missbrauch vorzubeugen und ihre Effizienz zu steigern.

Wie kann ein Patient zu einem der oben genannten Diagnoseschlüssel kommen?

Bei einer Verletzung beispielsweise könnte F65.5 (Sadomasochismus) als Unfallursache angegeben werden. Bei psychotherapeutischen Behandlungen oder Erkrankungen mit psychosomatischem Hintergrund könnte der behandelnde Arzt alle Informationen über das Privatleben der Patienten für abrechnungsrelevant halten, die im Zusammenhang mit dem Kontaktanlass stehen und die nach ICD-10-GM verschlüsselbar sind. Ebenso könnte bei Beratungsgesprächen zur Sexualität für einen selbst oder für dritte alles, wofür es einen Schlüssel in der ICD-10-GM gibt, weitergegeben werden. Es liegt im Ermessen des Arztes, welche Daten er weitergibt.

 

Datenschutz für Patienten

Eine denkbar schlechte Lösung ist es, diese Informationen einem Arzt oder Psychologen zu verschweigen. U. U. kann das Fehldiagnosen und damit falsche Therapieansätze zur Folge haben. Ebenso selbst schädigend kann das Hinauszögern ärztlicher Untersuchungen Erkrankungen verschlimmern, wenn man verhindern möchte, dass der Arzt bei der Untersuchung die Spuren von sadomasochistischen Praktiken bemerkt. Für Sexualberatung (z.B. übertragbare Krankheiten, Pflege von Intimpiercings, Safer Sex in Bezug auf SM-Praktiken) kämen Ärzte damit leider nicht mehr in Frage. Die Folge können vermeidbare Verletzungen und Infektionen sein, aber auch mangels Ansprechpartner mehr seelisches Leid. Weder den Patienten noch den behandelnden Ärzten ist gedient mit Informationsfilterung von Seiten der Patienten.

Es gibt für den Patienten keine sichere Möglichkeit der Einflussnahme bzw. Kontrolle, welche Informationen bei der Krankenkassenabrechnung die Praxis verlassen. Als Patient kann man nur seinen Arzt auf die Datenschutzproblematik aufmerksam machen und auf seine Diskretion und sein Taktgefühl bei der Diagnoseverschlüsselung vertrauen. Wem das nicht genug Sicherheit gibt, der kann nur noch darauf verzichten, die Leistungen seiner Krankenkasse in Anspruch zu nehmen und sich einen Arzt suchen, der bereit ist, seine Dienste direkt in Rechnung zu stellen. Zur Vermeidung von Pannen sollte man dabei darauf achten, seine Krankenkassenkarte auf gar keinen Fall auszuhändigen. Dabei muss man berücksichtigen, dass in einer Arztpraxis die Krankenkassenkarte nur einmal pro Quartal in den Kartenleser eingelesen werden muss. Wer sehr vorsichtig sein will, kann dazu noch getrennte Ärzte für Kassenabrechnungen und „Privatangelegenheiten“ nutzen und sensible Informationen über sein Privatleben entsprechend trennen.

Dieses „Freikaufen“ von einer möglichen Datenerfassung ist zwar eine individuelle Schutzmaßnahme, aber keine Lösung. Nicht jeder kann sicht diese Möglichkeit leisten, und mit dieser Vermeidung wird das Problem nur „versteckt“. Mittel- und langfristig hilft nur, die Streichung der entsprechenden Diagnoseschlüssel anzustreben und die Datenschutzproblematik mit Öffentlichkeits- und Lobbyarbeit und anzugehen.

Auch interessant im Zusammenhang mit Datenschutz:

Wer zu einer privaten Krankenversicherung wechseln oder eine private Zusatzversicherung abschließen möchte, soll häufig eine Schweigepflicht-Entbindungserklärung unterzeichnen, mit der er seine Ärzte bzw. seine gesetzliche Krankenkasse von der Schweigepflicht entbindet und in eine Weitergabe der Krankenunterlagen an die neue Versicherung einwilligen soll. Diese Entbindungserklärungen sind nur in begrenztem Umfang zulässig. Deshalb sollte man den Vertrag sehr genau lesen. Detaillierte Informationen zur Zulässigkeit solcher Vereinbarungen finden sich in einem Informationstext bein Unabhängigen Landeszentrum für Datenschutz Schleswig-Holstein.

Gesundheitskarte

Die bisherige Krankenkassenkarte soll bis spätestens 1. Januar 2006 durch eine EU-weit gültige elektronische „Gesundheitskarte“ ersetzt werden (SGB V §§ 291 und 291a).

Darauf sollen ein Lichtbild des Versicherten und die Versicherungsdaten (Krankenkasse, zuständige Kassenärztliche Vereinigung, Vor- und Familienname, Geschlecht, Anschrift, Versicherungsnummer und –status, Disease Management Programs, Zuzahlungsstatus, Datum des Beginns und Ende des Versicherungsschutzes) gespeichert werden. Zusätzlich sollen die Rezepte auf Papier durch „elektronische Rezepte“ ersetzt werden, die auf der „Gesundheitskarte“ gespeichert werden sollen.

Daneben sollen mit der Karte weitere Anwendungen zur Speicherung medizinischer Daten möglich sein, die aber nur mit Einverständnis des Versicherten genutzt werden dürfen. Ein Patient könnte also darauf bestehen, dass diese Möglichkeit nicht genutzt und keine Daten dort gespeichert werden. Das sollen medizinische Daten für die Notfallversorgung sein, eine elektronische Patientenakte und Arztbriefe, eigene Daten der Versicherten sowie in Anspruch genommene Leistungen und deren vorläufige Kosten für die Versicherten.

Es ist zweifelhaft, ob die „Gesundheitskarte“ wie von Gesundheitsministerin Ulla Schmidt vorgesehen am 01.01.2006 eingeführt werden kann. Bis jetzt ist noch unklar, ob die Daten für diese freiwilligen Anwendungen auf der „Gesundheitskarte“ selbst oder in einer Datenbank auf einem Server gespeichert werden sollen, welche technischen Maßnahmen zum Datenschutz vorgesehen sind und wer Zugriffsberechtigungen auf welche Daten erhält.

Die „freiwilligen“ Anwendungsmöglichkeiten könnten das Arzt-Patienten-Verhältnis belasten. Eine elektronische Patientenakte macht nur Sinn, wenn die Krankheitsgeschichte des Patienten lückenlos dokumentiert wird. Ohne eine Zugriffskontrolle, mit der ein Patient sensible Teile seiner Patientenakte nur für bestimmte Ärzte zugänglich macht, werden Patienten bei der Datenerhebung selektieren und bewusst für unvollständige Unterlagen sorgen. Wenn eine Zugangskontrolle für den Patienten in die Funktion der Gesundheitskarte integriert wird, könnte ein Arzt es als Misstrauensbeweis werten, wenn ein Patient Teile seiner Daten sperrt und sich auf diese Weise unkooperativ zeigt. Dasselbe gilt für Personen, die sich einfach weigern, die freiwilligen Anwendungsmöglichkeiten zu nutzen und überhaupt keine elektronische Patientenakte anlegen.